11 de noviembre de 2022
Desde su primera publicación en 2010, las pautas EULAR para el uso de terapias antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) en personas con artritis reumatoide se han convertido en la publicación más importante en el campo y muchos profesionales de la salud, organizaciones profesionales y miembros confían en sus actualizaciones. otros países interesados para ofrecer un análisis actualizado y sólido de un enfoque óptimo para la aplicación de las opciones de tratamiento disponibles en la práctica clínica. Las recomendaciones se actualizaron por última vez en 2019 y desde entonces no se han publicado nuevas clases de medicamentos; sin embargo, dos factores clave requirieron la revisión de esta quinta versión del documento.
En primer lugar, a principios de 2022, un ensayo clínico aleatorizado y controlado en pacientes con artritis reumatoide seleccionados por varios factores de riesgo mostró tasas más altas de eventos cardiovasculares importantes y neoplasias malignas en los que recibieron el inhibidor de la cinasa Janus tofacitinib (JAKi) en comparación con los inhibidores del factor de necrosis tumoral; de hecho, ya en 2021, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia sobre estos riesgos. Además, la actualización de 2021 de las pautas para el tratamiento de la artritis reumatoide del American College of Rheumatology (ACR) desaconseja el uso de glucocorticoides con el argumento de que las toxicidades superan los beneficios.
Las recomendaciones EULAR actualizadas fueron desarrolladas por un grupo de trabajo multidisciplinario de reumatólogos, otros profesionales de la salud y socios de investigación de pacientes, incluidos especialistas en enfermedades infecciosas y epidemiología. La información se basa en la evidencia recopilada de tres revisiones sistemáticas de la eficacia y seguridad de los DMARD y los glucocorticoides.
Las recomendaciones ya se han presentado en el Congreso EULAR de junio de 2022 (en Copenhague) y el documento completo, que incluye todos los detalles del proceso de discusión de cada elemento, ya está publicado en Anales de las enfermedades reumáticas en línea Nov… 2022 Las recomendaciones incluyen 5 principios generales y 11 recomendaciones para el uso de DMARD, incluidos agentes sintéticos convencionales, biológicos y sintéticos dirigidos, así como también glucocorticoides. También se proporcionan pautas para la monoterapia, la terapia combinada, el tratamiento dirigido y las estrategias de reducción gradual. Los principios generales son que el tratamiento de pacientes con AR debe tener como objetivo la mejor atención y debe basarse en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo, que es la persona que debe atender principalmente a las personas con AR. Las decisiones de tratamiento se basan en la actividad de la enfermedad, las preocupaciones de seguridad y otros factores del paciente, como las comorbilidades y la progresión del daño estructural. Pero la AR también genera altos costos individuales, médicos y sociales, todos los cuales deben tenerse en cuenta en su manejo. Los principios también enfatizan que los pacientes necesitan acceso a múltiples medicamentos con diferentes modos de acción para abordar la heterogeneidad de su enfermedad y pueden requerir múltiples terapias secuenciales a lo largo de la vida.
Las recomendaciones individuales señalan que el tratamiento con FAME debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de AR, con el objetivo de lograr una remisión sostenida o una baja actividad de la enfermedad. La recomendación básica para el tratamiento inicial con metotrexato más glucocorticoides se ha conservado de versiones anteriores. Para las personas que tienen una respuesta insuficiente a esta terapia dentro de los 3 (mejoría significativa) a 6 (logro de la meta) meses, las líneas de tratamiento adicionales deben basarse en la estratificación de acuerdo con los factores de riesgo individuales. Esto requiere un seguimiento lo suficientemente frecuente, que debe realizarse al menos cada 3 meses en personas con enfermedad activa. Es importante destacar que, para las personas que logran una remisión sostenida, los DMARD se pueden reducir pero no se deben suspender.
Un cambio menor a la versión anterior es que, de acuerdo con los resultados relevantes de SLR, el grupo continúa recomendando considerar la adición de glucocorticoides de acción corta al comenzar o cambiar FARMEcs, pero enfatiza más fuertemente que deben reducirse gradualmente. y descontinuado lo más rápido posible. Una recomendación revisada recientemente también describe que solo después de que se suspendieron los glucocorticoides y el paciente está en remisión sostenida, se puede considerar la reducción de la dosis de DMARD, ya sean agentes sintéticos convencionales, biológicos o sintéticos dirigidos.
Es de destacar que el principal cambio es que los inhibidores de JAK, aunque todavía se colocan al mismo nivel que los bDMARD, solo deben usarse si se consideran factores de riesgo cardiovascular o de malignidad; muchos de estos factores de riesgo se detallan en la sección correspondiente de la recomendación. Esto significa que los bDMARD, independientemente de su modo de acción, deben preferirse a los inhibidores de JAK en pacientes con AR con factores de riesgo de malignidad o eventos cardiovasculares adversos mayores. En este sentido, EULAR da la bienvenida a las recomendaciones JAKi publicadas recientemente por el Comité de Evaluación de Riesgos (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), ya que son consistentes con esta actualización de 2022 de las recomendaciones EULAR.
EULAR cree que estas recomendaciones son las más claras hasta la fecha y representan un resumen lógico de la evidencia acumulada. Esperamos que cuanto más clara sea la información proporcionada en las recomendaciones, mejor podrán ser seguidas por los médicos.
fuente:
Alianza Europea de Sociedades de Reumatología, EULAR
Referencia de la revista:
Smolen, JS, et al. (2022) Recomendaciones de EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos: actualización de 2022. Anales de las enfermedades reumáticas. doi.org/10.1136/ard-2022-223356.
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